Empresa:	Contacto:
Puesto:	Correo Electronico:
Telefono:
Origen del Agua
Domicilio donde se instalará el equipo de tratamiento de agua
¿El agua a tratar proviene de la red municipal?	Si  No
Si proviene de una fuente distinta a la red municipal indique cual (anexe resultado de análisis fisicoquímicos en su caso)
¿Cuentan con almacenamiento de agua propio?	Si  No
¿Cuál es el volumen máximo de almacenamiento?
Calidad Requerida
¿Requiere cubrir una norma especifica?	Si  No
¿Cual?
¿Necesita cubrir alguna característica especifica en la calidad del agua?	Si  No
¿Cual?
Unidad Parámetro Mínimo Máximo
En caso de que el espacio para describir este punto le resulte insuficiente, sírvase de anexar documento complementario.
Volumen diario requerido de agua procesada	Máximo:    Medio:       Mínimo:
Horas de operación diaria	Máximo:    Normal:    Mínimo:
Días de operación semanal	Máximo:    Normal:    Mínimo:
Área máxima disponible: Altura máxima disponible: Largo máximo disponible: Ancho máximo disponible:
Observaciones o comentarios adicionales: